長(zhǎng)期以來(lái)，雖然各種手術(shù)技術(shù)、手術(shù)設(shè)備日新月異，但是常規(guī)手術(shù)的手打結(jié)方法并無(wú)太大的變化。隨著腹腔鏡等腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷臨床應(yīng)用，器械打結(jié)的內(nèi)涵及外延有了較大進(jìn)展，分體外打結(jié)和體內(nèi)打結(jié)。
體外打結(jié)。打結(jié)線兩端均被拉出體外打結(jié)后重新放人體腔內(nèi)的打結(jié)方法，這是由于腔鏡外科在手術(shù)部位打結(jié)操作受限而發(fā)展出來(lái)的一種打結(jié)技術(shù)。
滑正結(jié)。在體外打結(jié)，先打一個(gè)可滑動(dòng)的單結(jié)，然后用推結(jié)器滑著推進(jìn)，待要收緊線結(jié)時(shí)擺正后再扎緊，然后以相反的方向重復(fù)打第二個(gè)單結(jié)、第三個(gè)單結(jié)可形成方結(jié)、外科結(jié)、三重結(jié)及多重結(jié)。簡(jiǎn)言之即“滑著推進(jìn)，正著打緊”。此結(jié)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但比較繁瑣。
Roeder結(jié)�；蚍Q(chēng)漁夫結(jié)，從體外打結(jié)，在體內(nèi)應(yīng)用時(shí)用推結(jié)器推動(dòng)收緊。具體打結(jié)方法為：將縫線通過(guò)套管
放人體內(nèi)，末端留在體外，縫針完成縫合后，將兩線平行從套管中取出，然后打多重滑結(jié)，縫線一端纏繞主導(dǎo)線數(shù)圈后推緊，然后用推結(jié)器通過(guò)縫線主導(dǎo)線將結(jié)推至正確位置打緊。這種結(jié)的缺點(diǎn)是容易回滑。
SMC結(jié)。由韓國(guó)骨科醫(yī)生金承浩發(fā)明，因此主要用于半月板縫合、肩袖損傷等的關(guān)節(jié)腔鏡下的打結(jié)。該結(jié)完成尚未拉緊之前形成一個(gè)“自鎖圈”(1ocking loop)，拉緊線結(jié)時(shí)要用推結(jié)器一直保持主導(dǎo)線的張力，把結(jié)打到位后才能拉緊“自鎖圈”則線結(jié)不會(huì)再回滑。該結(jié)打結(jié)方式獨(dú)特，相當(dāng)于一次完成了多了一個(gè)“自鎖圈”的外科結(jié)，故非常牢固，且體積也不大非常適合應(yīng)用于腔內(nèi)手術(shù)的打結(jié)。腔鏡體外打結(jié)方式還有很多如DUNCAN結(jié)、GIANT結(jié)和FIELD結(jié)等，各有各的特色。理想的線結(jié)應(yīng)當(dāng)是打結(jié)時(shí)摩擦力較小利于滑動(dòng)，打好結(jié)后不易松脫同時(shí)線結(jié)不應(yīng)太大。體外打結(jié)需要長(zhǎng)線，因線的兩端要拉出體外，這同時(shí)增加了組織意外撕裂和感染的機(jī)會(huì)，所以其不能完全滿(mǎn)足腔鏡外科醫(yī)生縫合打結(jié)的需要。
體內(nèi)打結(jié)體內(nèi)打結(jié)是一種高度依賴(lài)于手術(shù)者操作技能的器械打結(jié)技術(shù)，其近似于開(kāi)放手術(shù)的器械打結(jié)，但需要更強(qiáng)的注意力和更高的技巧。
傳統(tǒng)結(jié)打結(jié)方法與開(kāi)放手術(shù)中的傳統(tǒng)器械打結(jié)法一樣，操作在體內(nèi)進(jìn)行。但在腔鏡手術(shù)中由于立體視覺(jué)變成了平面視覺(jué)，傳統(tǒng)器械變成了長(zhǎng)桿遠(yuǎn)距離操作器械等不利因素，導(dǎo)致此種打結(jié)法須經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練方能應(yīng)用自如。
時(shí)鐘結(jié)此方法用持針器夾住一端線頭在體內(nèi)自身順時(shí)針轉(zhuǎn)繞2～3圈，另一器械從持針器夾線端取出此線頭，持針器則去夾住另一線頭，然后牽拉兩線頭收緊線結(jié)。同法逆時(shí)針再自身轉(zhuǎn)繞2～3圈，即可打出牢固的手術(shù)結(jié)。Nouira把一個(gè)“夾線環(huán)”(Suture ring)安裝到了持針器的前端，用它可以在體外預(yù)先繞線(pre—looped)從而達(dá)到了簡(jiǎn)化步驟、節(jié)省時(shí)間的目的。
中國(guó)結(jié)1998年王秋生 報(bào)道用于腔鏡體內(nèi)打結(jié)的“中國(guó)結(jié)”打結(jié)方法。一端線尾留在體外，左手器械在距針尾3～5cm處抓線與持針器垂直夾針形成一個(gè)類(lèi)似直角三角形的線袢。垂直夾針的持針器在線袢內(nèi)順時(shí)針或逆時(shí)針轉(zhuǎn)繞2～3圈，然后交于左手器械即可。此種方法借助針和留在體外的線尾可在任何困難的情況下打出標(biāo)準(zhǔn)的方結(jié)或外科結(jié)。
腔鏡體內(nèi)打結(jié)方法還有很多，總的操作規(guī)范是：(1)器械的移動(dòng)最小；(2)器械不能交叉，以保證完整的手術(shù)視野；(3)打結(jié)收緊時(shí)要保證線頭兩端用力均勻。腔鏡體內(nèi)打結(jié)的難點(diǎn)不僅在于熟練掌握腔鏡器械的運(yùn)用，正確位置安放trocar和適應(yīng)腔鏡的二維影像，還在于能夠在實(shí)踐中靈活地將不同的打結(jié)方法結(jié)合起來(lái)應(yīng)用。
相信隨著歷史的發(fā)展，腔鏡手術(shù)技術(shù)必將成為手術(shù)的基本技術(shù)。目前腔鏡手術(shù)打結(jié)方法報(bào)道較多，但其臨床應(yīng)用的時(shí)間及數(shù)量相對(duì)較短、較少，仍有待于廣大外科醫(yī)生去進(jìn)一步了解、掌握、總結(jié)和規(guī)范�？傊�，手術(shù)醫(yī)生要想正確、熟練掌握手術(shù)打結(jié)技術(shù)，須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練及反復(fù)正確的練習(xí)。
