意外傷害是指突然發(fā)生的事件對(duì)人體造成的損傷, 包括窒息、溺水、交通事故、中毒、燒傷和燙傷等, 目前已成為世界范圍內(nèi)兒童的頭號(hào)/ 殺手0, 是21 世紀(jì)威脅兒童生命和生存質(zhì)量的主要健康問(wèn)題。在中國(guó), 意外傷害也是0~ 14歲兒童死亡的首位原因, 并已成為中國(guó)兒童生存的主要威脅事件。
學(xué)齡前兒童由于各器官發(fā)育尚不成熟及機(jī)體的自我調(diào)節(jié)功能尚不完備, 決定了其成為意外傷害的高危人群。兒童意外傷害多數(shù)發(fā)生在兒童每日活動(dòng)較多的場(chǎng)所, 因此幼托機(jī)構(gòu)成為兒童意外傷害及疾病防治的重要場(chǎng)所。龔群等報(bào)道上海市區(qū)集居學(xué)齡前兒童1990至2001年共發(fā)生意外傷害7 257例, 發(fā)生率為1.97j 。幼托機(jī)構(gòu)發(fā)生的傷害和疾病大多并不直接威脅兒童生命, 一旦發(fā)生兒童異物窒息等致命傷害或疾病后, 及時(shí)有效的現(xiàn)場(chǎng)處置不僅對(duì)重癥患兒的疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸起到?jīng)Q定性的作用 , 而且可能為挽回兒童生命贏(yíng)得寶貴的時(shí)間。保教學(xué)員作為托幼機(jī)構(gòu)兒童意外傷害的第一目擊者, 往往是第一時(shí)間在現(xiàn)場(chǎng)并可能對(duì)患兒實(shí)施急救處理, 但由于幼兒園保教學(xué)員在應(yīng)對(duì)意外傷害時(shí)常束手無(wú)策, 因此常會(huì)耽誤救助的最佳時(shí)機(jī)。由此可見(jiàn), 普及和培訓(xùn)保教學(xué)員兒童急癥和常見(jiàn)傷害的基本救助知識(shí)和技能是減少兒童死亡和傷殘的重要措施之一。事實(shí)上, 多數(shù)托幼機(jī)構(gòu)發(fā)生的傷害是能夠預(yù)防和控制的, 而且大多數(shù)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救助技能相對(duì)比較簡(jiǎn)單, 非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員經(jīng)一定培訓(xùn)后也能掌握。Conno lly等通過(guò)培訓(xùn)在校小學(xué)生心肺復(fù)蘇急救知識(shí)和技能發(fā)現(xiàn), 10~2 歲小學(xué)生也能夠掌握一些心肺復(fù)蘇急救知識(shí)和技能, 對(duì)意外傷害人員生存和健康產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。
為提高公眾急救的知識(shí)和能力, 國(guó)外學(xué)者對(duì)普及公眾心肺復(fù)蘇急救知識(shí)和技能的方法進(jìn)行了探討。有研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)觀(guān)看錄像自我培訓(xùn)的形式能提高心肺復(fù)蘇急救的知識(shí)和技能, 培訓(xùn)取得了較好的成效。為探討同伴教育方式在兒童急癥救助中的可行性, 本研究分別選擇幼兒園教師與臨床醫(yī)生作為教員, 培訓(xùn)幼兒園保教學(xué)員基本的兒童急救知識(shí)和技能, 比較兩種不同師資培訓(xùn)的效果, 探討在醫(yī)療資源有限的前提下培訓(xùn)保教學(xué)員兒童急救知識(shí)的有效途徑, 為全面向公眾推行兒童急救知識(shí)提供一些思路和方法。
1 方法
1.1 培訓(xùn)對(duì)象和分組 從上海市19個(gè)區(qū)縣2次抽取托幼機(jī)構(gòu)保教人員作為學(xué)員, 第1次抽取的保教學(xué)員分配在以臨床醫(yī)生為師資的培訓(xùn)模式中, 第2 次抽取的保教學(xué)員分配在以幼兒園教師為師資的同伴培訓(xùn)模式中。每個(gè)區(qū)或縣抽取的學(xué)員為2~ 11名, 抽取的人數(shù)根據(jù)該區(qū)或縣保教人員占上海市保教人員總數(shù)的比例確定。
1.2 培訓(xùn)師資
1.2.1 臨床醫(yī)生師資培訓(xùn)模式 首先選取上海市4家兒童醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市兒童醫(yī)院) 20名有多年臨床經(jīng)驗(yàn)及有一定英語(yǔ)聽(tīng)說(shuō)能力的醫(yī)生作為師資, 每家醫(yī)院各5名, 統(tǒng)一接受美國(guó)兒科學(xué)會(huì)( AAP) 派遣的3名美國(guó)兒科急救專(zhuān)家的培訓(xùn), 培訓(xùn)方式為美國(guó)培訓(xùn)托幼機(jī)構(gòu)保教學(xué)員標(biāo)準(zhǔn)的教學(xué)模式。由上述4家兒童醫(yī)院20 名醫(yī)生進(jìn)行試講, 再由美國(guó)專(zhuān)家提出意見(jiàn)和建議, 并進(jìn)行再培訓(xùn)。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法從20名醫(yī)生中隨機(jī)抽取3 名醫(yī)生作為臨床醫(yī)生培訓(xùn)模式中的師資。
1.2.2 幼兒園教師培訓(xùn)師資模式 按照美國(guó)培訓(xùn)托幼機(jī)構(gòu)保教學(xué)員標(biāo)準(zhǔn)的教學(xué)模式培訓(xùn)第2次抽取的65名學(xué)員。培訓(xùn)后進(jìn)行理論及技能考試, 根據(jù)其考試成績(jī)及講課評(píng)分選出52名學(xué)員作為幼兒園教師培訓(xùn)模式的師資, 并進(jìn)行再培訓(xùn), 具體指導(dǎo)急救操作的準(zhǔn)確到位、培訓(xùn)具體流程及技巧。然后再?gòu)?2名學(xué)員中以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取3名作為幼兒園教師培訓(xùn)模式中的師資。3名臨床醫(yī)生教員和3名幼兒園教師教員年齡和學(xué)歷均相近。
1.3 培訓(xùn)內(nèi)容
1.3.1 理論知識(shí)培訓(xùn) 使用根據(jù)美國(guó)最新培訓(xùn)托幼機(jī)構(gòu)保教學(xué)員急救知識(shí)的教材為藍(lán)本改編的5兒童急癥救助6教材( 江帆、王瑩主編, 人民衛(wèi)生出版社, 2007 年) 作為培訓(xùn)教材, 具體內(nèi)容包括兒童急癥救助的基本步驟、呼吸困難、出血與腫脹, 骨、關(guān)節(jié)、肌肉損傷, 意識(shí)喪失、暈厥、驚厥、過(guò)敏反應(yīng)、叮咬傷、中毒、燒傷、眼損傷及口腔損傷等常見(jiàn)兒童意外傷害和急癥的知識(shí)及現(xiàn)場(chǎng)急救方法。
1.3.2 操作技能培訓(xùn) 采用與教材配套的兒童急癥救助光盤(pán)作為操作錄像(上海教育電視臺(tái)制作), 使用3臺(tái)幼兒模型、6臺(tái)BZ/CPR160 嬰兒心肺復(fù)蘇模擬人( 上海柏州科教設(shè)備有限公司)作為培訓(xùn)器材。技能培訓(xùn)內(nèi)容包括: 1 心肺復(fù)蘇技術(shù), 按美國(guó)心臟學(xué)會(huì)( AHA )制訂的/ 2005年心肺復(fù)蘇和心臟病急救指南0的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行講授,并融入了指南的新理念: 簡(jiǎn)化了呼吸和心跳判斷步驟; 單人或雙人胸外按壓與呼吸比例改為30B2。培訓(xùn)過(guò)程力求簡(jiǎn)明, 通俗實(shí)用, 易掌握, 可操作性大。o 清除嬰幼兒氣道阻塞的方法、如何安全轉(zhuǎn)移受傷的兒童脫離不安全的環(huán)境。
1.4 培訓(xùn)方法 以臨床醫(yī)生和以幼兒園教師為師資的保教學(xué)員分別分4批和3批進(jìn)行培訓(xùn)。每批由3名教員對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)。兩種不同師資的培訓(xùn)模式均統(tǒng)一用美國(guó)培訓(xùn)托幼機(jī)構(gòu)保教學(xué)員標(biāo)準(zhǔn)的教案及培訓(xùn)步驟進(jìn)行上課。每批次培訓(xùn)過(guò)程為4 h互動(dòng)式的急救培訓(xùn)課程, 具體方法: 觀(guān)看兒童急癥救助錄像, 并進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)的講解, 共60min; 教授學(xué)員技能操作: 學(xué)員分為3組, 教員先按步驟示范操作, 然后在旁指導(dǎo)每名學(xué)員進(jìn)行正確的操作, 糾正不規(guī)范動(dòng)作, 共90min; 小組活動(dòng)總結(jié)及答疑20min; 兒童急癥救助知識(shí)競(jìng)賽: 以競(jìng)賽的形式向?qū)W員演示兒童常見(jiàn)急癥救助知識(shí)的問(wèn)題, 并對(duì)各個(gè)問(wèn)題的理論知識(shí)及基本處理措施進(jìn)行講解, 共55min; 兒童急救包的介紹, 繃帶和三角繃帶的操作演示, 共15min。
3 討論
急救要從現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始0的觀(guān)念已逐漸被人們接受。對(duì)于意外傷害需急救患者, 最寶貴的搶救時(shí)機(jī)是在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救。大量實(shí)踐表明 , 心臟停搏后4 min 內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者約有50%被救活, ~ 6 min 內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者, 10% 可被救活,> 6 min開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇者存活率僅為4%; > 10 min開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇者, 存活可能性更小。這說(shuō)明, 在救護(hù)車(chē)到達(dá)前第一目擊者正確而及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)救助對(duì)危重病患者的生存起至關(guān)重要的作用。因此國(guó)內(nèi)專(zhuān)家呼吁, 全民普及急救知識(shí)特別是心肺復(fù)蘇的急救技術(shù)和知識(shí); 應(yīng)在一部分人群中率先普及心肺復(fù)蘇和創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù)等知識(shí)。從本研究培訓(xùn)前兩種模式的148名保教學(xué)員調(diào)查問(wèn)卷看, 保教學(xué)員對(duì)兒童常見(jiàn)傷害和疾病的急救知識(shí)和處理方法知之較少。85%以上的保教學(xué)員認(rèn)為自己對(duì)兒童常見(jiàn)急救知識(shí)和技能的掌握為一般或較少, 兩種模式培訓(xùn)前理論考試通過(guò)率為2.7%。當(dāng)兒童發(fā)生意外傷害后, 兩種培訓(xùn)模式的學(xué)員對(duì)急救處理分別有73.8%和69.9% 信心不足或缺乏信心。說(shuō)明普及保教學(xué)員對(duì)兒童常見(jiàn)急救知識(shí)和技能顯得尤為重要。一旦幼兒園中突發(fā)意外傷害, 保教學(xué)員作為托幼機(jī)構(gòu)兒童意外傷害的第一目擊者, 往往是第一時(shí)間在現(xiàn)場(chǎng)并可能對(duì)患兒實(shí)施急救處理, 及時(shí)有效的現(xiàn)場(chǎng)處置將對(duì)一些危重癥患兒的生存、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸起決定性作用, 為送往醫(yī)院進(jìn)一步救治爭(zhēng)取了時(shí)間, 從而能夠減少兒童的傷殘和死亡。本研究通過(guò)采取同伴培訓(xùn)模式培訓(xùn)保教學(xué)員兒童急癥救助知識(shí)和技能, 幼兒園教師作為師資的培訓(xùn)模式與傳統(tǒng)的臨床醫(yī)生作為師資的模式培訓(xùn)的效果同樣有效, 同時(shí)更增強(qiáng)了兒童急癥救助的信心�？梢�(jiàn), 幼兒園教師作為師資培訓(xùn)保教學(xué)員兒童急救知識(shí)的模式及方法切實(shí)可行, 可推廣應(yīng)用。
兩種師資模式均采取統(tǒng)一的教案進(jìn)行培訓(xùn), 培訓(xùn)方式以觀(guān)看錄像、小組活動(dòng)、總結(jié)及答疑、組間兒童急救知識(shí)競(jìng)賽的形式進(jìn)行培訓(xùn), 通過(guò)集體討論、教員與學(xué)員互動(dòng), 極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)員的積極性。本次培訓(xùn)提供了充足的模擬人和適當(dāng)?shù)膸熒壤? 使參加培訓(xùn)的保教學(xué)員能親自、多次進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救操作及其他技能操作, 并能及時(shí)得到教師的指導(dǎo)與反饋, 隨時(shí)糾正不正確的操作。不同年齡段的幼兒園保教學(xué)員理論及操作考試通過(guò)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 這可能與目前年輕教師學(xué)歷相對(duì)較高及對(duì)學(xué)習(xí)新知識(shí)較熱情
有關(guān)。通過(guò)反饋問(wèn)卷, 146/148 名( 98.7% ) 學(xué)員認(rèn)為此種培訓(xùn)方式及總體效果好或非常好, 同時(shí)認(rèn)為對(duì)其工作實(shí)踐幫助大或非常大。通過(guò)培訓(xùn)后兩種模式的學(xué)員兒童意外傷害的正確處理的知識(shí)均有顯著提高, 對(duì)兒童進(jìn)行急救的技能有了較好的掌握, 同時(shí)亦提高了救助的信心。說(shuō)明培訓(xùn)的內(nèi)容及方式切實(shí)有效, 達(dá)到了預(yù)期目的。
對(duì)公眾進(jìn)行急救培訓(xùn)的具體實(shí)施者主要來(lái)自于臨床的醫(yī)務(wù)工作者, 但由于他們的臨床工作繁忙使大多數(shù)臨床醫(yī)生普及培訓(xùn)公眾急救知識(shí)受到諸多因素的限制, 為此國(guó)外一些學(xué)者研究采取分級(jí)同伴培訓(xùn)的方式普及并提高公眾的急救知識(shí)和技能。挪威學(xué)者W ik 等和英國(guó)學(xué)者Toner等等研究利用分級(jí)同伴培訓(xùn)的模式分別培訓(xùn)普通人和小學(xué)教師心肺復(fù)蘇急救知識(shí), 通過(guò)金字塔型的分級(jí)培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)同伴培訓(xùn)能夠有效提高公眾的心肺復(fù)蘇急救知識(shí)和技能, 并且是一種培訓(xùn)廣大公眾急救知識(shí)經(jīng)濟(jì)和實(shí)用的方法。在另一項(xiàng)通過(guò)培訓(xùn)一年級(jí)醫(yī)學(xué)生心肺復(fù)蘇急救知識(shí)的RCT研究發(fā)現(xiàn), 二年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為教員的培訓(xùn)組比臨床醫(yī)生作為教員的培訓(xùn)組完成心肺復(fù)蘇急救操作的成功率高, 兩組間的理論考試成績(jī)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究?jī)煞N模式學(xué)員培訓(xùn)后理論及操作考試成績(jī)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 說(shuō)明經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)及專(zhuān)業(yè)化的指導(dǎo), 幼兒園教師作為師資的同伴培訓(xùn)能夠有效地提高保教學(xué)員掌握兒童急救知識(shí)和技能, 這與上述國(guó)外研究結(jié)果相一致。
本研究還發(fā)現(xiàn)通過(guò)培訓(xùn)后, 在幼兒園教師培訓(xùn)模式中,95.4%的學(xué)員認(rèn)為對(duì)兒童發(fā)生事故后有信心進(jìn)行緊急救助, 而臨床醫(yī)生培訓(xùn)模式中68.7%的學(xué)員對(duì)兒童急救有信心, 兩種培訓(xùn)模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn), 幼兒園教師培訓(xùn)模式與臨床醫(yī)生培訓(xùn)模式相比, 不但能夠有效地提高保教學(xué)員兒童急救知識(shí)和技能, 還能更有效地增強(qiáng)學(xué)員對(duì)兒童急癥救助的信心。這可能是因?yàn)樵谂R床醫(yī)生培訓(xùn)模式中, 臨床醫(yī)生教員在授課過(guò)程中表情嚴(yán)肅, 認(rèn)為是在傳授醫(yī)學(xué)知識(shí), 使用的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)較多, 從而使教員和保教學(xué)員間不能進(jìn)行很好的溝通和討論; 而在同伴培訓(xùn)模式中學(xué)員有較多的動(dòng)力, 幼兒園保教學(xué)員和幼兒園教師教員認(rèn)為他們之間是同事和(或)同伴, 幼兒園教師教員語(yǔ)言通俗易懂,表達(dá)能力較強(qiáng), 能更好地相互溝通與交流, 共同學(xué)習(xí)。兩種培訓(xùn)模式學(xué)員對(duì)教員的反饋情況、培訓(xùn)的總體效果相似。
本研究的不足之處和局限性: 研究的樣本量較小, 兩種模式的學(xué)員2次抽取沒(méi)有采用隨機(jī)方法, 所得結(jié)果可能存在一定的偏倚; o 在培訓(xùn)前沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)急救操作技能的考核, 不能確定兩種培訓(xùn)模式學(xué)員培訓(xùn)前的操作技能差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;本研究?jī)H對(duì)臨床醫(yī)生和幼兒園教師兩種師資進(jìn)行了比較, 若幼兒園教師和臨床醫(yī)生結(jié)合共同作為培訓(xùn)師資, 是否能進(jìn)一步提高保教學(xué)員兒童急救的知識(shí)和信心需要進(jìn)一步探討。
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