研究表明．不管是醫(yī)院內(nèi)還是醫(yī)院外的心肺復(fù)蘇離美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)仍有差距。2001年．美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(Joini (:ommisSionon Ac-creclitation of llealtlu-are ()rganization,JCAll(》要求每家評(píng)審合格的醫(yī)院每年至少進(jìn)行l(wèi)項(xiàng)前瞻性危險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目．并推薦使用失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analvsis．FMEA]作為完成該任務(wù)的工具。FMEA是一種在行動(dòng)前就認(rèn)清問題并預(yù)防問題發(fā)生的分析方法．是一種以前瞻性的觀點(diǎn)分析問題．在不良事件發(fā)生前洞察可能的錯(cuò)誤而進(jìn)行預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)管理方法我院兒科于2009年9月將FMEA結(jié)合因果分析法應(yīng)用于住院兒童心肺復(fù)蘇流程中，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范研究，取得了初步效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1  方法

1.1  成立兒科FM EA小組在醫(yī)院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下成立了兒科FMEA小組．由8人組成包括護(hù)理部主任護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生和高級(jí)護(hù)士、初級(jí)護(hù)士，開展活動(dòng)前均接受了FMEA及因果分析法知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2繪制流程圖，找出潛在失效模式小組成員根據(jù)2005年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)兒童基礎(chǔ)生命支持及高級(jí)生命支持指南畫出住院患兒心肺復(fù)蘇流程圖,逐一分解每一步驟列出子流程，再用頭腦風(fēng)暴法找出所有可能的失效模式

1.3計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值 事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值(risk priority number，RPN)是嚴(yán)重度(severitv,S)、發(fā)生頻度(fre-quenoy of off11rreIICe．㈣和失效檢驗(yàn)難度flikelihood

of cletection．肼的乘積：嚴(yán)重度和失效檢驗(yàn)難度通常采用分級(jí)的方法進(jìn)行描述．分為1～10分10級(jí)評(píng)分。FMEA小組成員將所有失效模式輸入FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析表，反復(fù)討論決定每個(gè)失效模式的S、O、D得分，進(jìn)行RPN的計(jì)算。經(jīng)計(jì)算，將RPN得分≥100分的11個(gè)失效模式列為心肺復(fù)蘇的高風(fēng)險(xiǎn)因子。

1.4應(yīng)用因果分析法查找潛在失效原因  因果分析法是用于分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，它通過團(tuán)隊(duì)共同分析問題的原因并制定措施來促進(jìn)問題的解決應(yīng)用因果分析法，小組成員針對(duì)每一失效模式畫出魚骨圖，從人（醫(yī)生、護(hù)士、病人）、機(jī)（儀器）、物（物品、用具）、法（方法、操作、管理）、環(huán)（環(huán)境、工作流程設(shè)置）5個(gè)方面查找該失效模式的失效原因。

1.5制定并落實(shí)改善措施

1.5.1  完善藥物儀器操作指引及搶救流程．定期培訓(xùn)根據(jù)我科現(xiàn)狀，制定了急救藥物快速參考手冊(cè)，對(duì)高危藥物如腎上腺素、多巴胺建立了不同體質(zhì)量的劑量、濃度、輸液流速對(duì)照表，方便搶救時(shí)快速查閱：制定了小兒除顫儀操作指引、小兒球囊面罩操作指引，圖文并茂，便于理解：設(shè)計(jì)了多種搶救流程．如小兒室顫／無脈搏性室速處理流程、心跳驟停搶救流程等

1.5.2組成急救小組．設(shè)計(jì)角色分工在威脅生命的緊急事件中高效的急救團(tuán)隊(duì)非常重要[…國(guó)外許多兒童醫(yī)療中心擁有跨科的由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生護(hù)士組成的專職醫(yī)療急救隊(duì)  由于我院為綜合性醫(yī)院．資源有限．我院成立了由5人組成的兒科急救小組．設(shè)計(jì)急救小組角色分工．各負(fù)其責(zé)  1名醫(yī)生為組長(zhǎng)．指揮搶救．負(fù)責(zé)醫(yī)療工作：1名管床護(hù)士在醫(yī)生未到

場(chǎng)時(shí)啟動(dòng)心肺復(fù)蘇．協(xié)助氣道管理．提供患者信息．監(jiān)測(cè)患者的反應(yīng)及進(jìn)展并記錄：1名給藥護(hù)士負(fù)責(zé)給藥及藥物的標(biāo)識(shí)、記錄：1名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)外部溝通，如通知醫(yī)生、聯(lián)系放射科或安排轉(zhuǎn)運(yùn)等：1名護(hù)士長(zhǎng)調(diào)配復(fù)蘇小組成員．保證病房正常運(yùn)作

1.5.3合理布置急救車  去除極少使用的藥品及物品．根據(jù)藥物的作用．使用不同顏色的標(biāo)簽以便于迅速識(shí)別作用于不同系統(tǒng)的藥物將心肺復(fù)蘇流程圖各種搶救流程、儀器操作圖示、氣管插管型號(hào)與插入深度參考表、快速藥物參考表等掛于急救車上，以做快速參考增加空白藥物標(biāo)識(shí)備用，以便對(duì)抽取或混合的藥物立即標(biāo)識(shí)，減少誤用的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5.4定期實(shí)景模擬演練結(jié)合真實(shí)病例．組織急救小組通過兒童心肺復(fù)蘇模擬人開展兒童心肺復(fù)蘇訓(xùn)練．訓(xùn)練中使用真實(shí)的儀器、用具，根據(jù)病情的變化，當(dāng)場(chǎng)作出評(píng)估、行動(dòng)，再現(xiàn)心肺復(fù)蘇的真實(shí)過程(1)技術(shù)模擬：搶救場(chǎng)景的布置、儀器、人體模型：(2)病情模擬：病情變化的連續(xù)性（如基于真實(shí)病例的病情演變）：(3)情感模擬：扮演照顧者角色并給予評(píng)論，每季度進(jìn)行1次．以鞏固記憶．增加熟練度。

2結(jié)果

    估算采取改善行動(dòng)后各項(xiàng)RPN值均<100。FMEA結(jié)合因果分析法查找潛在失效原因．能使所有潛在風(fēng)險(xiǎn)得到分級(jí)、量化，使風(fēng)險(xiǎn)的處理簡(jiǎn)便、易行．更有針對(duì)性兒童心肺復(fù)蘇流程失效模式分析及改善行動(dòng)的效果。

3討論

3.1  FMEA結(jié)合因果分析法用于護(hù)理管理的意義FMEA在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用主要包括預(yù)防技術(shù)故障或設(shè)備缺損．提高患者治療過程中高危程序的安全性以及識(shí)別患者和醫(yī)療服務(wù)者方面存在的潛在危險(xiǎn)因素等，在美國(guó)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中被廣泛使用然而國(guó)內(nèi)這方面的研究非常欠缺與國(guó)內(nèi)醫(yī)院通常在差錯(cuò)發(fā)生后追究出錯(cuò)者的責(zé)任．把重心放在如何懲罰上而忽略自身機(jī)制設(shè)計(jì)的安全性相比。FMEA的理論方法對(duì)做好護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作有更大的指導(dǎo)作用．也更容易受到護(hù)士的認(rèn)可  在FMEA實(shí)施中采用因果分析法從人、機(jī)、物、法、環(huán)多方查找失效原因．從而確定針對(duì)性的改善措施．對(duì)策切實(shí)可行。避免了走形式和教條主義

3.2兒童心肺復(fù)蘇引入FM EA管理的必要性

2005年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的兒童基礎(chǔ)及高級(jí)生命支持指南又提出了新的觀點(diǎn)。有效的心肺復(fù)蘇挽救生命．然而最近的研究表明不管是醫(yī)院內(nèi)還是院外基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持的質(zhì)量都參差不齊。有學(xué)者報(bào)道．約3%的無脈搏性室速或室顫的住院患者并沒有像文獻(xiàn)建議的那樣在2 min內(nèi)給予電擊除顫。而綜合性醫(yī)院對(duì)心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)往往限于成人心肺復(fù)蘇．醫(yī)護(hù)人員對(duì)兒童心肺復(fù)蘇未予足夠的重視．知識(shí)嚴(yán)重缺乏或觀念陳舊  引入FIVlLA模式

可減少并監(jiān)測(cè)急救中錯(cuò)失事件的發(fā)生，促使醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)降低急救風(fēng)險(xiǎn)事件，達(dá)到安全有效的急救。

3.3開展FMEA結(jié)合因果分析法對(duì)護(hù)理人員的影響心肺復(fù)蘇是時(shí)間緊、工序密集、壓力大的工作，一旦發(fā)生錯(cuò)誤后果非常嚴(yán)重．往往對(duì)患者造成嚴(yán)重的傷害甚至死亡  如何提高搶救成功率是醫(yī)護(hù)人員十分關(guān)心的問題FMEA結(jié)合因果分析法通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，前瞻性地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知及操作熟練度的同時(shí)．培養(yǎng)了護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度．提高了大家科學(xué)地改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的能力及醫(yī)護(hù)人員的自信心、工作滿意度、成就感

3.4本研究的不足  本研究并沒有測(cè)算真正的住院兒童心肺復(fù)蘇流程失效模式的發(fā)生率  在綜合性醫(yī)院，需要心肺復(fù)蘇的個(gè)案并不多見，且一旦發(fā)生，需要在短時(shí)間內(nèi)完成大量密集的程序．往往不能得到失效模式發(fā)生事件的準(zhǔn)確報(bào)告．因此要收集真正發(fā)生在患者身上的失效率以證實(shí)顯著的改進(jìn)需要多年的積累  如果片面強(qiáng)調(diào)從臨床中獲得數(shù)據(jù)來支持流程的改善將耗時(shí)太長(zhǎng)。FMEA是以在失效模式真正發(fā)生前小組成員根據(jù)各自的知識(shí)過往的經(jīng)驗(yàn)及參考相關(guān)文獻(xiàn)后計(jì)算RPN值以評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的方法．雖然其結(jié)果存在主觀性．但并不盲目在缺少本科實(shí)際臨床數(shù)據(jù)的情況下．FMEA提供的信息仍可為教育培訓(xùn)本科醫(yī)務(wù)人員提供參考。